Résection chirurgicale ouverte des malformations artérioveineuses cérébrales

Résumé

Source : Rennert, R. C., et al. Prise en charge endovasculaire complète et chirurgicale ouverte des malformations artérioveineuses cérébrales. J. Vis. Exp. (2017).

Cette vidéo montre la résection chirurgicale ouverte d’une malformation artérioveineuse cérébrale () dans un cerveau humain. La procédure consiste à créer un lambeau osseux, à accéder à l’espace sous-arachnoïdien, à identifier et à obstruer les artères d’alimentation et les veines drainantes, et à retirer soigneusement la. L’angiographie peropératoire confirme la résection complète, suivie de la fermeture du site chirurgical et de la surveillance du patient pendant la convalescence.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été effectuées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain et ont été examinées par le comité d’examen institutionnel local.

1. Résection de la

1. Obtenez un consentement éclairé, avec l’aide de l’anesthésie, placez le patient sous anesthésie générale et positionnez le patient en fonction de l’emplacement de la et de la craniotomie souhaitée. Ayez le consentement du sang et les produits disponibles.

2. En collaboration avec une équipe de neurosurveillance, établissez une neurosurveillance de base, avec une surveillance continue tout au long du cas.

3. Synchroniser l’imagerie préopératoire avec un système de neuronavigation peropératoire à l’aide de l’appariement de surface, du marqueur ou de l’enregistrement du pointeur selon les spécifications du système de neuronavigation.

4. Obtenez un accès à l’aine si une gaine n’est pas déjà en place.

5. Effectuez une craniotomie adaptée à l’emplacement spécifique de la dans le crâne à l’aide d’un système de forage à haute puissance, assurant une large exposition osseuse.

1. Incisez la peau et la galea à l’aide d’une lame #15. Obtenir l’hémostase en plaçant des clips de Raney sur les bords de la peau et/ou avec l’électrocautérisation Bovie en utilisant le réglage de coagulation (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Si l’incision prévue implique le muscle sous-jacent, incisez le fascia/muscle avec une électrocautérisation. Exposez le crâne en élevant le lambeau des tissus mous incisés de l’os à l’aide d’un élévateur périosté. Alternativement, une greffe péricrânienne peut être prélevée séparément à ce moment-là pour aider plus tard à la fermeture. Les crochets sont utilisés pour la rétraction des tissus mous. Irriguer et obtenir l’hémostase.
2. Créez un ou plusieurs trous de bavure à la périphérie de la craniotomie souhaitée avec un foret à allumettes de 3 mm de diamètre à l’aide d’un système de perceuse haute puissance. Des trous de fraise supplémentaires permettront des coupes osseuses plus courtes et de dénuder la dure-mère de manière multifocale avant d’effectuer la craniotomie.
3. Décapez la dure-mère localement de l’intérieur du crâne en grattant la surface interne de l’os avec un élévateur osseux ou une fixation de repose-pieds et terminez la craniotomie en connectant les trous de bavure avec un foret conique avec un accessoire de repose-pieds pour la protection durale. Si possible, planifiez la craniotomie de manière à assurer un accès précoce aux citernes de liquide céphalorachidien (LCR) pour le drainage.
4. Alternativement, placez un drain ventriculaire externe dans le ventricule latéral au point de Frazier ou de Kocher (après avoir créé un petit trou de bavure et ouvert brusquement la dure-mère à l’aide d’une lame #11) pour le drainage du LCR. Un drain lombaire placé dans le sac thécal lombaire à la suite d’une ponction avec une aiguille Tuohy de gros calibre à environ l’espace intercalaire L3-L4 ou L4-L5 peut également être utilisé pour le drainage du LCR.

6. Après l’ablation du lambeau osseux et l’obtention de l’hémostase par électrocautérisation bipolaire, placez des sutures durales pour fermer l’espace épidural en perçant de petits trous dans l’os autour de la craniotomie avec un foret C1 et en fixant la dure-mère à l’os à ces sites à l’aide de sutures 4-0. Ensuite, ouvrez brusquement la dure-mère à l’aide d’une lame #11 ou #15. Faites très attention à ne pas blesser le cortex sous-jacent ou les vaisseaux corticaux. Une fois qu’une petite durotomie a été créée, ouvrez la dure-mère exposée restante en forme de croisé ou de C à l’aide de ciseaux Metzenbaum, avec une pince Gerald utilisée pour élever le bord dural et visualisez les pointes des ciseaux pendant la coupe pour préserver les structures corticales sous-jacentes.

7. À l’aide d’un microscope opératoire avec une capacité de grossissement variable d’environ 1,5x à 17,0x avec un oculaire 10x, exciser l’AVM. D’autres formes de grossissement chirurgical, comme l’exoscope, peuvent également être utilisées.

1. Commencez la résection microchirurgicale en disséquant d’abord dans l’espace sous-arachnoïdien (en utilisant une combinaison de techniques émoussées et tranchantes avec une pince bipolaire, un dissecteur incurvé et des microciseaux) pour définir l’anatomie de la et exposer ses marges, libérer les veines drainantes, et obtenir un contrôle proximal en identifiant et en disséquant toutes les artères nourricières libres.
2. Prenez grand soin d’identifier et de préserver les veines drainantes au début de la dissection de la, car l’occlusion du drainage veineux avant les mangeoires artérielles entraîne un engorgement de la et un risque accru de rupture.
3. Après avoir défini cette anatomie, coagulez les artères d’alimentation artérielle lorsqu’elles pénètrent dans la de manière proximale à distale à l’aide d’un électrocautérisation bipolaire en tenant doucement le vaisseau entre les extrémités de la pince bipolaire et en utilisant jusqu’à 30 watts de puissance ou en plaçant de petites pinces d’anévrisme.
4. Disséquer circonférentiellement dans le parenchyme cérébral immédiatement autour du nidus AVM à l’aide d’une pince bipolaire (pour la dissection et l’électrocautérisation) et d’un embout d’aspiration à action variable. Un écarteur cérébral peut être utilisé pour faciliter la visualisation des dissections profondes.
5. Une fois la dissection AVM terminée, coaguler à l’aide d’un électrocautérisation bipolaire et/ou clipser les veines drainantes. Retirez l’AVM de la cavité de résection. Il est essentiel d’enlever toute la lésion pour éliminer le risque d’hémorragie future.
6. Si une résection chirurgicale est tentée après une hémorragie, effectuez l’ablation de l’hématome à distance du nidus AVM jusqu’à ce que le cerveau soit décompressé et que les vaisseaux d’alimentation et les veines drainantes soient identifiés. Une fois ces repères identifiés, poursuivre la résection nidale de la.

8. Après l’ablation de la, effectuez une angiographie peropératoire, à l’aide de la gaine artérielle. Utiliser l’angiographie peropératoire monoplan ou biplan ou la fluoroscopie à arceau pour assurer une résection nidale complète.

9. Obtenez une hémostase méticuleuse à l’aide d’un électrocautérisation bipolaire et en tapissant doucement la cavité de résection avec des agents hémostatiques résorbables. Fermer ou ré-approcher la dure-mère à l’aide de sutures 4-0 et, si nécessaire, d’une greffe péricrânienne ou durale synthétique. Replacez et fixez le lambeau osseux à l’aide d’un système de placage et fermez la galea et la peau à l’aide de sutures résorbables interrompues pour les couches profondes et d’agrafes ou de sutures courantes pour la peau. Retirez la gaine de l’aine et fixez l’aine.

10. Extuber, si possible, et transférer le patient à l’unité de soins intensifs pour une surveillance neurologique étroite et un rétablissement.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Utilisé pour la craniotomie
Mèche à allumettes	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Utilisé pour créer un trou de bavure pour la craniotomie
Mèche conique	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Utilisé pour compléter la craniotomie
#11 et les scalpels chirurgicaux à 15 lames	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Utilisé pour l’incision de l’aine pour l’angiographie et l’ouverture durale pour le placement d’un drain ventriculaire externe ou la résection AVM
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Utilisé pour l’ouverture durale
Élévateur osseux	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Utilisé pour séparer la dure-mère de l’intérieur du crâne
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Utilisé pour l’ouverture et la manipulation de la durale
Instruments microchirurgicaux Accurate	Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM
Pince bipolaire	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM
Générateur d’électrochirurgie	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Utilisé pour la coupe/coagulation électrochirurgicale Pinces
petits anévrismes	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Utilisé pour l’occlusion des mangeoires AVM artérielles non sensibles à la coagulation
Écarteurs cérébraux	Medicon, Tuttlingen, Allemagne	22.00.06	Pour la rétraction cérébrale pour la dissection/résection profonde de la
Action variable Embout d’aspiration	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Pour l’aspiration avec dissection/résection de la
Agent hémostatique résorbable fibrillaire Ethicon	, Somerville, NJ	63713-0019-61	Pour l’hémostase dans la cavité chirurgicale
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Pour la fermeture
durale2-0 Suture résorbable	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Pour la fermeture des tissus profonds
3-0 Suture en nylon	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Pour la fermeture de la peau
Agrafes chirurgicales	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Pour la fermeture de la peau
Système de placage osseux	Biomet, Varsovie, IN	15-7378-12	Pour la fixation du lambeau osseux
Microscope	opératoireLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM
Système d’imagerie de neuronavigation Brainlab	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Courbe Brainlab	Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM

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